L'ABC des exclusions des contrats d'assurance santé

Vous avez déjà été confronté à des dépenses de santé pharaoniques et votre assureur refuse de payer la facture ? Alors lisez cet article pour profiter des conseils d'AD Medilink, expert de l'assurance santé à Hong Kong.

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Parfois, les assurances santé refusent de prendre en charge certaines prestations; c’est ce qu’on appelle les « exclusions ». Tous les contrats d’assurances santé contiennent des garanties d’exclusions, mais certaines conditions varient d’une assurance à une autre. Les plus connues sont les « conditions préexistantes », mais beaucoup d’autres exclusions existent, et souvent, nous n’en avons pas connaissance. Ce sont d’ailleurs celles-ci qui gonflent souvent nos factures santé …

 Les experts AD MediLink vous disent tout sur les principales exclusions de garanties ! 

Les conditions préexistantes, déformations congénitales et anomalies

Toutes les assurances santé, qu’elles soient locales ou internationales, discriminent les clients qui ont des conditions préexistantes reconnues. La liste de ces conditions est très longue et diverse, elle comprend des symptômes tels que l’eczéma, le diabète, le mal de dos, les migraines chroniques, les historiques de cancer, le psoriasis, l’hypertension, les HPV … Le lancement des plans VHIS (Voluntary Health Insurance Scheme) en Avril 2019 n’ont pas arrangé les choses, puisqu’ils limitent en plus les exclusions aux conditions encore inconnues. Il y a certes des assureurs qui acceptent de couvrir des conditions préexistantes mineures ou encore imposent une surcharge financière en raison de la condition, mais sachez qu'il est plus prudent de souscrire une assurance santé lorsque vous êtes jeune et en bonne santé. Ainsi, toute future condition sera couverte et vous ne prenez pas le risque qu'elle soit exclue.

La chirurgie esthétique

Les assurances santé excluent systématiquement la chirurgie esthétique et plastique de leurs contrats. Les traitements visant à améliorer l’apparence ne sont pas considérés comme une nécessité médicale. A titre d’exemple, enlever l’excès de peau suite à une perte importante de poids n’est pas couvert par l’assurance santé. Néanmoins, une chirurgie plastique suite à une blessure ou à un accident est généralement couverte par l’assurance si elle est nécessaire.

Les examens de santé, soins dentaires et optiques

A Hong-Kong, une couverture santé complète qui prend en charge les médecines courantes et les hospitalisations remboursent généralement les examens de santé.

Néanmoins, les assurances imposent souvent des limites de coûts (entre 500 USD et 2 000 USD) et de fréquence. Par exemple, vous pouvez être remboursé pour un examen physique annuel à hauteur de 500 USD ou tous les 3 ans à hauteur de 1 000 USD. Ces limites de coût et de fréquence dépendent de votre contrat. Vérifiez auprès de votre conseiller que vous êtes bien remboursé avant de prendre rendez-vous.

Concernant les soins dentaires et optiques, vous devez souscrire une garantie supplémentaire. D’une part, les soins dentaires sont très chers et d'autre part, étant donné le taux élevé de myopie des habitants à Hong Kong,  l’assurance fournie par votre employeur ou les couvertures basiques couvrent rarement ces frais.

La maternité

La couverture maternité est rarement incluse dans votre contrat et vous ne pouvez pas bénéficier uniquement d’une assurance maternité. Vous devez souscrire une garantie supplémentaire, qui sera ensuite comprise dans votre couverture « médecine courante » ou « médecine courante et hospitalisation ».

Cette garantie couvre toutes les dépenses liées à la maternité :

• Soins prénatals et postnatals
• Accouchement par voie basse
• Césarienne par prescription médicale
• Accouchements avec complications
• Traitements de la douleur (honoraires de l’anesthésiste et médicaments)
• Honoraires du pédiatre hospitalier

D’autres couvertures complètes peuvent aussi prendre en charge : 

- Traitements de la fertilité

- Déficience congénitale et soins spéciaux pour les nouveau-nés en cas de problèmes inattendus

- Vitamines prénatales

- Cours d’accouchement

- Services supplémentaires d’une sage-femme

Les assurances maternité ont souvent un délai de carence durant lequel aucun soin lié à la grossesse n’est remboursé. Si vous tombez enceinte à la fin de cette période de carence, seules les dépenses engendrées a posteriori sont remboursées.

Les activités à haut-risque et les sports extrêmes

Les activités à haut-risque et les sports extrêmes sont exclus des contrats d’assurances santé. Si vous pratiquez un sport extrême ou une activité à haut risque, vous devez souscrire une assurance spécifique aux sports. Selon notre étude de marché, seul Bupa propose des couvertures complètes qui n’excluent pas la prise en charge en cas d’activités sportives.

→  CONSEIL D’EXPERT : Les blessures ou accidents liés au sport sont souvent couverts lorsque :

• Vous ne pratiquez pas en tant que professionnel
• Le sport n’est pas considéré comme dangereux
• La plongée sous-marine est limitée à une profondeur de 30 mètres
• Les sports d’hivers ne sont pas pratiqués en hors-piste

Toxicomanie et blessures auto-infligées

Le traitement de la toxicomanie est généralement exclu des garanties de couverture. Si vous devez être hospitalisé à cause de votre consommation de drogue ou voulez faire une cure de désintoxication, vous devez prendre en charge tous les frais liés à ces dépenses.

Les suicides et blessures auto-infligées ne sont également pas couverts. Si la personne assurée s’est suicidée ou s’est blessée de manière volontaire, toute demande de remboursement sera rejetée.

Troubles mentaux

A l’origine, les soins liés à la santé mentale n’étaient pas pris en considération par les assurances santé à Hong Kong. Par conséquent, la plupart des services et traitements psychologiques n’étaient pas remboursés par les compagnies d’assurances.

Heureusement, le monde a évolué et de plus en plus d’assurances fournissent une couverture à leurs membres en cas de troubles mentaux. Cela vaut principalement pour les assurances internationales et les couvertures complètes.

Parmi ces nouvelles garanties, on trouve les remboursements des frais de consultation des médecins, psychiatres, psychologues, psychothérapeutes, ainsi que les tests liés aux troubles mentaux et les médicaments prescrits par un médecin.

D’autres exclusions, toutes aussi importantes, sont aussi comprises dans les contrats d’assurances santé. Si vous avez des questions spécifiques ou des préoccupations, demandez l’avis de votre conseiller.

• Membres artificiels et prothèses
• Traitements expérimentaux (tels que les traitements expérimentaux contre le cancer)
• Traitement de la fertilité (rares sont les couvertures qui prennent en charge la FIV)
• Maladies liées au SIDA ou MST
• Contraception et stérilisation
• Troubles sexuels
• Traitements contre l’obésité
• Maladies liées au mode de vie (tels que le tabagisme ou l’alcoolisme)

 

Pour plus d’informations sur votre santé à Hong Kong, parcourez nos articles en français.

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